Da Sundhedsstyregruppen (SSG) den 6. september 2017 godkendte det forelagte sundhedsfaglige indhold til telemedicinsk hjemmemonitorering for borgere med KOL, blev det samtidig besluttet at selve organiseringen af monitoreringsindsatsen skulle ses i sammenhæng med akut-området. Derfor har der været arbejdet videre med tilrettelæggelse af organiseringen så de forskellige hensyn bedst muligt tilgodeses.
Monitorering af de telemedicinske data som indrapporteres fra borgere med KOL organiseres, så det bedst muligt kan opfylde landsdelsprogrammets ambitioner om at reducere antallet af ikke-hensigtsmæssige akutte indlæggelser. Ud fra det særdeles grundige forarbejde og anbefalingerne fra den arbejdsgruppe som er nedsat af landsdelsprogrammet, er det den helt klare vurdering i programstyregruppen at hyppigere målinger og løbende monitorering af data både vil øge muligheden for en tidlig behandlingsindsats samt støtte borgernes sygdomsmestring og handlingskompetence. Desuden skal adgang til specialiseret lungemedicinsk rådgivning af almen praksis, vagtlæger, kommunale sygeplejersker og akut-teams understøtte at borgere med KOL kun indlægges når det vurderes hensigtsmæssigt.
Anbefalingen fra programstyregruppen er derfor, at organiseringen sker således at monitorerings- og rådgivningsopgaverne i dagstid sker i den enkelte klynge, hvor der etableres en fælles tværsektoriel funktion, mens disse opgaver i vagttid varetages som én fælles, funktion for hele landsdelen. Denne funktion forventes at være virtuel.
Den nærmere organisering i klyngerne vil blive fastlagt lokalt i form af lokale samarbejdsaftaler. Beskrivelsen af den akutte indsats for borgere med KOL vil ske forløbsprogramgruppen for KOL, ligesom den nærmere planlægning og proces om etablering af en fælles monitorerings- og rådgivningsfunktion for hele landsdelen i vagttid henlægges til forløbsprogramgruppen for KOL.
Landsdelsprogrammet arbejder på at konkretisere de økonomiske implikationer som følger af monitorerings- og rådgivningsopgaven, herunder de økonomiske fordelingsprincipper. På nuværende tidspunkt har det ikke været muligt at komme med tilstrækkeligt præcise estimater af den økonomi der er forbundet med monitorerings- og rådgivningsopgaven, men det er er prioriteret opgave i den arbejdsgruppe (Spor 1) som beskæftiger sig med økonomi.
Baggrund
I forbindelse med ØA 2016 og igen i 2018 blev det aftalt at telemedicinsk hjemmemonitorering skal udbredes i hele landet. Konkret er der etableret fem landsdelsprogrammer (svarende til de fem regioner) som hver især har ansvaret for at udbrede og implementere telemedicinsk hjemmemonitorering til borgere med KOL.
Sideløbende med arbejdet i de fem landsdelsprogrammer er der gennemført forskellige forudsætningsprojekter som bl.a. omhandler nationale sundhedsfaglige anbefalinger.
Den sundhedsfaglige indsats i Landsdelsprogram Midtjylland
Arbejdsgruppen under landsdelsprogrammet (Spor 3) har udarbejdet anbefalinger til både det sundhedsfaglige indhold som blev godkendt af SSG den 6. september, og forslag til den del som vedrører organisering.
Anbefalingerne fra Spor 3, har, ud over de nationale anbefalinger for telemedicinsk hjemmemonitorering fra Sundhedsstyrelsen, taget udgangspunkt i Forløbsprogrammet for KOL, sundhedsaftalen samt erfaringer fra telemedicinske projekter i Midtjylland. Arbejdsgruppen har lagt vægt på, at de anbefalede telemedicinske indsatser passer ind i den virkelighed, som allerede eksisterer.
Anbefalingerne vedr. sundhedsfagligt indhold og organisering rækker ud over intentionerne med økonomiaftalen for 2016 om national udbredelse af telemedicinsk hjemmemonitorering til borgere med KOL. Gruppen har således udarbejdet anbefalinger til telemedicin til borgere med KOL, som omhandler andre tiltag end hjemmemonitorering, med det formål at se på det samlede forløb for borgere med KOL.
Arbejdet med anbefalingerne har taget afsæt i de nationale målsætninger og visionen i Landsdelsprogrammet for Midtjylland. Målet med anbefalingerne er at:
- Øge behandlingskvalitet
- Medvirke til at reducere indlæggelser og ambulatoriebesøg
- Fleksibilitet
- Øge tryghed i hverdagen
- Støtte borgerens sygdomsmestring og handlingskompetence
Samtidig har arbejdsgruppen haft fokus på, at den telemedicinske indsats kan understøtte:
- Lighed i sundhed
- Sammenhængende behandlingsforløb og patientforløb
- Generisk anvendelse
· Det nære sundhedsvæsen, så der sikres ensartethed og tilgængelighed for alle borgere med KOL i regionen
For at tydeliggøre hvordan organisering i landsdelsprogram Midtjylland adskiller sig fra den organisering og opgavevaretagelse som er anvendt i TeleCare Nord (storskal projekt i Region Nordjylland), er det stillet op over for hinanden i nedenstående skema.
Organiseringen i Landsdelsprogram Midtjylland skal i kraft af den hyppige monitorering gøre det muligt at opfange gradvise forværringer hos borgere med KOL på et tidligt stadie. Dermed kan der iværksættes en tidligere indsats der skal forhindre, at forværringen i sidste ende medfører en indlæggelse. Ligeledes skal adgangen til lungemedicinsk specialistrådgivning og subakutte ambulatorietider gøre det muligt at håndtere akutte forværringer hos borgere med KOL uanset om de er i et forløb med telemedicinsk hjemmemonitorering eller ej. Det skal ske i samarbejde mellem vagtlæger, kommunale sygeplejersker og akut-teams og borgerne selv.
I sidste ende skal det gerne nedbringe antallet af akutte indlæggelser og kunne forkorte de indlæggelser som vil være nødvendige.
| TeleCare Nord | Landsdel Midtjylland |
Organisering | Hver enkelt kommune er ansvarlig for at monitorere egne borgere | Monitorering vil ske hos en fælles tværsektoriel enhed i hver klynge i dagstid. I én fælles central funktion for hele landsdelen i vagttid |
Monitorering og opfølgning | Opfølgning 1-2 gange om uge i hverdage | Daglig monitorering og opfølgning ift. planlagte målinger. Desuden skal det fastlægges i forløbsprogrammet hvordan der sker opfølgning på målinger i vagttid. |
Øvrige opgaver | - | I dagstid rådgivning af almen praksis, sygeplejersker i kommunerne og øvrige hospitalsafdelinger. I vagttid rådgives vagtlæger, kommunale akut-teams og sygeplejersker. |
Opgavevaretagelse | Kommunale sygeplejersker | Sygeplejersker med specialviden om KOL. Der skal både i dagstid og vagttid være adgang til lungemedicinsk specialistrådgivning. |
Målgruppe | Borgere med telemedicinsk hjemmemonitorering | Alle borgere i målgruppen for telemedicinsk hjemmemonitorering som er specificeret i næste afsnit (uanset om de anvender telemedicinsk hjemmemonitorering). |
Organisering og ansvarsfordeling
De digitale sundhedsfaglige tilbud til borgere med KOL, følger beskrivelser af ansvarsfordeling fra forløbsprogrammet for KOL. Kun i forhold til telemedicinsk hjemmemonitorering er der behov for at indgå aftaler om organisering og ansvarsfordeling.
Målgruppen for telemedicinsk hjemmemonitorering omfatter borgere med svær KOL, som har mange forværringer eller utilstrækkelig effekt af standard KOL-behandling eller psykisk overbygning. Organiseringen af telemedicinsk hjemmemonitorering tager derfor udgangspunkt i, at opfølgning på monitorering er en specialiseret opgave, da forløbsprogrammet for KOL beskriver at netop denne målgruppe bør tilses på lungeambulatorier af lungespecialister.
Såfremt kompetencerne omkring KOL øges i kommunerne, kan opgaven på sigt overgå som en mere generaliseret opgave, ligesom det forventes at ske med rehabilitering af borgere med KOL, hvor opgaven vil overgå fra hospitalet til kommunerne, når det reviderede forløbsprogram er endeligt godkendt.
På baggrund af arbejdsgruppens anbefalinger til organisering indstiller programstyregruppen at:
- organiseringen af monitorerings- og rådgivningsopgaverne i dagstid sker i en fælles tværsektoriel enhed/funktion i hver enkelt klynge.
- I vagttid varetages som opgaven én fælles, tværsektoriel funktion for hele landsdelen. Denne funktion forventes at være virtuel, således at den ikke fysisk er fastforankret ét bestemt sted.
Organiseringen skal sikre at der både klyngevis og i en fælles funktion er:
- Ensartet og systematisk opfølgning af telemedicinsk monitorering.
- Adgang til lungemedicinsk specialist rådgivning
- Fleksibilitet for borgeren ift., hvornår målingerne skal foretages.
- Tidstro monitorering og vurderinger af målinger, hvilket skaber de bedste betingelser for at forebygge indlæggelser og forværringer.
· Enstrenget ansvar for monitorering af borgerens data, så der ikke sker skift i monitoreringsansvaret.
KOL i tal
For kort at skitsere opgavens omfang er der opsummeret de væsentligste tal vedrørende KOL. Telemedicinsk hjemmemonitorering forventes at omfatte ca. 1250 patienter/borgere som løbende monitoreres, når landsdelsprogrammet er fuldt implementeret. Tallet er baseret på et fagligt skøn i arbejdsgruppen (Spor 3).
Ser man på antallet af ambulante patienter med KOL, var der ifølge årsrapporten fra DrKOL i 2016 3.999 patienter i Region Midtjylland som har haft et (eller flere) ambulant(e) besøg.
Nedenfor er angivet fordelingen af indlæggelser hen over døgnet.
Som tallene viser er der behov for at kunne håndtere akutte forværringer hos borgere med KOL i både dagstid og vagttid. Derfor er der i programstyregruppens indstilling lagt vægt på, at organiseringen kan understøtte den akutte indsats i vagttid i form af rådgivning til kommunale sygeplejersker, akut-teams og vagtlæger som står med borgere der oplever en pludselig forværring af deres KOL.
Funktioner og opgaver
Både i dagstid og vagttid vil rådgivning således være en helt central funktion ud over selve monitoreringen. Rådgivningen i dagstid tænkes her som en generel rådgivning om KOL (på specialistniveau) rettet mod praktiserende læger og øvrige sundhedsprofessionelle i kommunerne og på hospitalerne. I vagttid vil rådgivningen være koncentreret om forløb hvor borgere oplever akutte forværringer. Rådgivningen er således møntet på vagtlæger og kommunale sygeplejersker og akut-teams som skal håndtere situationer hvor borgerens tilstand er blevet pludseligt forværret. For begge funktioner er det en forudsætning at der er adgang til lungemedicinsk specialistrådgivning.
Ydermere forventes rådgivningen i dagstid at omfatte de tilfælde hvor det kræves specifikt stillingtagen ift. behandling af den enkelte borger. Her tænkes på de tilfælde hvor den pågældende borger ikke kan få kontakt til egen læge, og hvor en ændring i behandlingen vurderes at kunne forhindre en indlæggelse af den pågældende.
Det skal samtidig understreges at rådgivnings- og monitoreringsfunktionen ikke ændrer det behandlingsansvaret, men kun selve monitoreringsansvaret.
Selve monitorering og overvågning af indrapporterede målinger fra borgerne vil ske i dagstid i den enkelte klynge.
For at sikre videndeling tværsektorielt kan det overvejes at de medarbejdere der primært skal varetage opgaven, ansættes i dele-stillinger mellem region og kommuner. Der vil konkret være tale om sygeplejersker med en specialviden om KOL som skal varetage overvågning og håndtering af telemedicinsk monitorering samt yde rådgivning. Specialiseret lægefaglig sparring leveres af de lungemedicinske speciallæger som er tilknyttet funktionen.
Forløbsprogram og samarbejdsaftaler
For at sikre det brede perspektiv på akutte indsatser og forløb for borgere med KOL anbefaler programstyregruppen at akutte forløb for borgere med KOL beskrives i forløbsprogrammet for KOL. Det skal sikre at borgere med KOL som oplever akutte forværringer kan understøttes bedst muligt uanset om de er i et forløb med telemedicinsk hjemmemonitorering eller ej.
Ud fra de givne forudsætninger og krav til opgaveløsningen, skal den konkrete udmøntning af den fælles tværsektorielle monitorerings- og rådgivningsopgave ske i den enkelte klynge og nærmere fastlægges i en lokal samarbejdsaftale. Desuden skal der udarbejdes en fælles samarbejdsaftale vedrørende monitorerings- og rådgivningsfunktionen i vagttid, således at der er en klar fælles forståelse af hvordan opgaverne skal håndteres.
Den nærmere planlægning og proces om etablering af en fælles funktion for hele landsdelen henlægges til forløbsprogramgruppen for KOL. I samarbejde med landsdelsprogrammet fastlægges de konkrete rammer for opgavevaretagelsen.
Desuden får landsdelsprogrammet (Spor 1) som opgave at konkretisere de økonomiske implikationer som følger af monitorerings- og rådgivningsopgaven, herunder de økonomiske fordelingsprincipper.
