Dagsordner og referater fra Sundhedsstyregruppen

Anders Kjærulff, koncerndirektør (regional medformand)

Lasse Jacobsen, kommunaldirektør Viborg Kommune (kommunal medformand)

Søren Liner Christensen, direktør social, sundhed og beskæftigelse Herning Kommune

Mette Andreassen, direktør social, sundhed og omsorg Viborg Kommune

Thomas Krarup, direktør sundheds-, fritids- og omsorgsområdet Randers Kommune

Jes Svenninggaard, direktør velfærd og sundhed Horsens Kommune

Christian Boel, direktør Sundhed og Omsorg Aarhus Kommune

Jens Bejer Damgaard, pleje- og rehabiliteringschef Aarhus Kommune

Brian Høyer Lorentsen, teamleder Fælleskommunalt Social- og Sundhedssekretariat i Midtjylland

Linda Bonde Kirkegaard, chefkonsulent Fælleskommunalt Social- og Sundhedssekretariat i Midtjylland

Jonna Holm Pedersen, specialkonsulent KKR Midtjylland

Henrik Idriss Kise, formand PLO-Midtjylland

Allan Høg Poulsen, næstformand PLO-Midtjylland

Anne Cecilie Greve, specialkonsulent PLO-Midtjylland

Henning Weihrauch Voss, hospitalsdirektør RH Gødstrup, Region Midtjylland

Mette Bærentsen, sygeplejefaglig direktør RH Randers, Region Midjtylland

Susanne Lauth, sygeplejefaglig direktør AUH, Region Midtjylland

Brian Brøndum Møller, hospitalsdirektør HE Midt, Region Midtjylland

Thomas Balle Kristensen, hospitalsdirektør AUH, Region Midtjylland

Mette Ringtved, sygeplejefaglig direktør RH Horsens, Region Midtjylland

Tina Ebler, direktør Psykiatrien, Region Midtjylland

Palle Juelsgaard, lægefaglig direktør Præhospitalet, Region Midtjylland

Mette Kjølby, vicedirektør Koncern Kvalitet, Region Midtjylland

Kristine Lindeneg Drejø, kontorchef Sundhedsplanlægning, Region Midtjylland

Helene Bech Rosenbrandt, chefkonsulent Sundhedsplanlægning, Region Midtjylland

Mødet blev afviklet som skriftlig behandling af punkterne.

Indhold i revideret Forløbsprogram for hjertesygdom

Sundhedssamarbejdsudvalget har som del af prioritering for 2024 besluttet, at der skal ske en revision af Forløbsprogram for hjertesygdom på tre konkrete områder. Områderne er udpeget af et regionalt kardiologisk rejsehold på baggrund af erfaringer i protokollerede forsøg. En tværsektoriel arbejdsgruppe har revideret forløbsprogrammet med fokus på:

• At accelerere forløb for udvalgte lav-risikopatienter, så de hurtigere kan komme i gang med fysisk genoptræning i kommunalt regi
• At reducere antallet at patienter, der skal have en arbejdstest på hospital, inden de kan komme i gang med fysisk genoptræning i kommunalt regi
• Mere fokus på rygestop.

Konkret vil opdateringen betyde, at flere borgere hurtigere kan opstarte fysisk genoptræning i kommunalt regi. Det forventes at have en positiv effekt på borgerens udbytte, styrke borgerens sammenhængende forløb, samt mindske frafald.

Det indstilles, at Sundhedsstyregruppen anbefaler Sundhedssamarbejdsudvalget at godkende det reviderede forløbsprogram. I forbindelse med revisionen er der indhentet faglige kommentarer fra kommuner, hospitaler, PLO-Midtjylland og kardiologisk specialeråd. Det reviderede program er også præsenteret for Patientinddragelsesudvalget.

Den faglige kommentering har udover justeringer i arbejdsgruppens udkast også medført en række faktuelle opdateringer i afsnittene om palliation, seksualitet og arbejdsfastholdelse. Der er derudover lavet en række mindre faktuelle og redaktionelle opdateringer. I vedhæftede liste over ændringer, fremgår overordnede ændringer der er lavet i forløbsprogrammet.

Opmærksomhedsområder

Arbejdsgruppen har i forbindelse med arbejdet noteret sig, at der kan være udfordringer med at opfylde Dansk Hjerterehabiliteringsdatabases (DHRD) indikatorer vedrørende diætbehandling og rygning:

• Mindst 75 % af borgerne skal screenes med hjertekostskema eller vurderes ved klinisk diætist. Derudover skal de senest 12 måneder efter udskrivelse have modtaget diætbehandling ved klinisk diætist. Indikatoren om diætbehandling er således kun opfyldt, hvis den varetages af en klinisk diætist.
• Mindst 60 % af borgerne, som er rygere, skal opfylde behandlingsmålet (rygeophør) indenfor 12 måneder efter udskrivelse. Gennemføres borgerens rygestopforløb ved en anden enhed i kommunen eller ved ekstern udbyder efter, at de øvrige indsatser i rehabiliteringsforløbet er afsluttet, kan det være en udfordring at få oplysninger om borgerens rygestatus. DHRD styregruppen er gjort opmærksom på denne udfordring, og her arbejdes der på, at data for rygning kan videregives fra Stopdatabasen i stedet for HjerteKom.

Input til eventuel fremtidig revision af forløbsprogrammet

Arbejdsgruppen anbefaler, at følgende områder indgår i en eventuel fremtidig revision:

• Indarbejdelse af ’Kvalitetsstandarder for kommunale forebyggelsestilbud til borgere med kronisk sygdom’ (jan. 2024) som en fælles reference i forløbsprogrammet
• Telemedicinske løsninger ved hjemmebehandling og rehabilitering
• Social ulighed
• Indsatser ift. frafaldsgruppen der ikke får eller kommer til rehabilitering
• Differentierede forløb.

Derudover fremgår af vedhæftede opsummering af faglig kommentering en række input til programmet, som kan vurderes ifm. en eventuel kommende revision af programmet.

Beslutning om yderligere revision anbefales at afvente, at der er indgået politisk forlig om en kommende sundhedsreform.

Baggrund

'Forløbsprogram for hjertesygdom' er en samarbejdsaftale under Sundhedsaftalen og beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for borgere med hjertesygdom på hospitaler, i kommuner og i almen praksis i Region Midtjylland. Det eksisterende forløbsprogram for hjertesygdom er godkendt i 2016 og fuldt implementeret fra 1. januar 2017.

Indstilling godkendt.

• Udkast - Revideret forløbsprogram for hjertesygdom
• Opsummering af faglig kommentering - Forløbsprogram for hjertesygdom
• Liste over ændringer - Forløbsprogram for hjertesygdom

For at sikre et fintmasket, nært og lettilgængeligt tilbud for borgerne med høreapparater, udfører kommunerne i dag en række service- og justeringsopgaver for regionen. Der er et politisk ønske om at sikre ensartet kvalitet og service på tværs af regionen, og derfor er der udarbejdet en service– og kvalitetsramme, som skal godkendes. Desuden præsenteres status og fremtidige planer for den kommunale varetagelse af opgaver på høreområdet for regionen.

Udkast til service- og kvalitetsramme for service- og justeringsopgaver på høreområdet

Udkast til service- og kvalitetsramme (se bilag) er udarbejdet på baggrund af input fra Koordineringsgruppe for tværsektorielt samarbejde på høreområdet, hvor der både er repræsentanter fra de kommunale kommunikationscentre samt de regionale høreklinikker og audiologiske afsnit under Regionshospitalet Gødstrup og Aarhus Universitetshospital. Dialogforum har drøftet udkastet og vurderer, at det er en fornuftig ramme for opgaverne, der samtidig holder sig inden for de økonomiske forudsætninger, der er lagt til grund for opgavevaretagelsen.

En godkendt service- og kvalitetsramme vil indgå som nyt aftaletillæg til den midlertidige aftale samt som del af en kommende samarbejdsaftale.

Status og fremtidige planer for den kommunale varetagelse af opgaver på høreområdet

Regionrådet godkendte i marts 2024, at der arbejdes for en model, hvor kommunerne også i fremtiden varetager service- og justeringsopgaven for regionen. I forlængelse heraf har kommuner og region i fællesskab henvendt sig til Indenrigs- og Sundhedsministeriet vedr. etablering af det nødvendige juridiske grundlag for, at kommunerne fremadrettet kan løfte service- og justeringsopgaver på vegne af regionen. Efterfølgende dialog med ministeriet har gjort klart, at man her deler region og kommuners opfattelse af, at der ikke er hjemmel i Sundhedsloven til den kommunale opgavevaretagelse, og at igangsættelse af arbejde for en eventuel lovændring vil skulle bero på en samlet henvendelse fra alle fem regioner. Dette vurderes imidlertid ikke realistisk, da de fem regioner løser opgaverne meget forskelligt.

Fra kommunal side er der i stedet blevet peget på, at der findes hjemmel til at løfte opgaven jf. de ved lov tillagte opgaver, der berører kommunal opgavevaretagelse på høreområdet i Serviceloven og Specialundervisningsloven. På den baggrund har formandskabet for Sundhedsstyregruppen besluttet at trække forespørgslen til Indenrigs- og Sundhedsministeriet tilbage.

I stedet arbejdes administrativt på at udforme en samarbejdsaftale inden for den eksisterende lovgivning og i regi af Sundhedsaftalen. Dette er der givet opbakning til af Dialogforum, ligesom der herfra er givet opbakning til, at en kommende samarbejdsaftale udformes med udgangspunkt i den midlertidige aftales indhold og ordlyd, herunder også ift. økonomi. Dette bl.a. på baggrund af, at opgaveomfang og økonomi er blevet fulgt tæt over det seneste halve år og vurderes at ligge på niveau med det estimerede udgangspunkt for den midlertidige aftales indgåelse.

Udkast til en samarbejdsaftale vil blive forelagt Sundhedsstyregruppen på møde 3. februar 2025 med henblik på endelig godkendelse i Sundhedssamarbejdsudvalget.

Baggrund

Regionrådet besluttede på møde i marts 2024, at en midlertidige aftale om kommunal varetagelse af service- og justeringsopgaver på høreområdet forlænges ind i 2025, og at der arbejdes mod, at kommunerne også i fremtiden varetager opgaverne på vegne af regionen. Det blev samtidig besluttet, at der ifm. forhandling af en kommende aftale skal udarbejdes principper for kvalitetssikring og ensartethed i forhold til service- og justeringsopgaven på tværs af regionen.

Sundhedsstyregruppen nedsatte på møde 13. maj 2024 et Dialogforum til at bistå den videre proces med deltagelse af Søren Liner Christensen, direktør i Herning Kommune, Thomas Krarup, direktør i Randers Kommune, Henning Voss, direktør, Regionshospitalet Gødstrup og Thomas Balle Kristensen, direktør, Aarhus Universitetshospital.

Udkast til service- og kvalitetsramme som nyt aftaletillæg blev godkendt. Status og proces for udformning af en samarbejdsaftale blev taget til orientering.

72-timers behandlingsansvar er implementeret i somatikken for borgere, der har været indlagt i minimum 24 timer og udskrives til kommunal sygepleje. Der er politisk udtrykt ønske om at se på muligheden for at udvide 72-timers behandlingsansvar til også at omfatte patienter udskrevet fra Psykiatrien i Region Midtjylland. Ved en direkte oversættelse fra somatikken vil en udvidelse komme et mindre antal borgere til gode, da hovedparten af psykiatriens patienter udskrives til det kommunale socialområde og ikke til sygepleje. Fra regional side forslås derfor en prøvehandling målrettet patienter, der udskrives til bosteder efter indlæggelse på en psykiatrisk afdeling i minimum 24 timer, men uden at de nødvendigvis udskrives til kommunal sygepleje.

72 timers behandlingsansvar i somatikken

Formålet med 72-timers behandlingsansvar er at sikre, at patienterne oplever en tryg og sammenhængende overgang fra hospitalsindlæggelse til det videre forløb i den kommunale sygepleje og at øge tilgængeligheden, kvaliteten og patientsikkerheden i det tværsektorielle samarbejde mellem hospital, kommune og almen praksis i de første døgn efter patientens udskrivelse.

72-timers udvidet behandlingsansvar er implementeret i somatikken i Region Midtjylland i efteråret 2023. Dermed beholder hospitalet det lægefaglige behandlingsansvar i 72 timer efter udskrivelse for færdigbehandlede patienter, der har været indlagt på en somatisk afdeling i minimum 24 timer, og som har behov for kommunal sygepleje og udskrives til kommunale akutpladser/midlertidige pladser, plejehjem eller eget hjem. Kommunale sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter kan i de 72 timer tage kontakt direkte til udskrivende afdeling.

Der er fra både regionsrådet, Sundhedssamarbejdsudvalget, kommunerne og PLO-Midtjylland udtrykt ønske om at se på muligheden for at udvide 72-timers behandlingsansvar til psykiatrien.

Perspektiver ift. udbredelse af 72 timers behandlingsansvar i psykiatrien

En række forhold har betydning for indførelse af 72-timers behandlingsansvar i psykiatrien. En mindre andel af de borgere, der udskrives fra psykiatrien, modtager kommunal sygepleje. Borgere, der udskrives fra psykiatrien, fortsætter ofte i et ambulant forløb, og de kan endvidere tilknyttes et udgående team, der leverer en intensiveret indsats efter indlæggelse. Endelig forbliver nogle færdigbehandlede borgere indlagt i psykiatrien i 72 timer eller mere, mens de venter på et opfølgende kommunalt tilbud.

På den baggrund foreslår regionen, at der igangsættes en prøvehandling ift. borgere, der efter indlæggelse i minimum 24 timer i psykiatrien udskrives til et bosted, men uden at de nødvendigvis udskrives til kommunal sygepleje. En sådan model vil inkludere, at det både er sundhedsprofessionelt personale (sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter) og borgerens kontaktperson, der har adgang til at kontakte hospitalet. Det vil med fordel kunne tænkes sammen med styrkelse af bostedsteams. Borgere på bosteder vurderes at være blandt de mest komplekse og mest syge og dermed en målgruppe, det kan være relevant at øge samarbejdet omkring.

Ved implementering af 72-timers behandlingsansvar for borgere, der udskrives til bosteder er det afgørende, at relevant personale på bostederne har adgang til information i forbindelse med udskrivningen. Der er ikke indgået aftale mellem Region Midtjylland og det kommunale socialområde om anvendelse af MedCom-standarder. Indførelse af 72-timers behandlingsansvar på bosteder (og uden kommunal sygepleje) fordrer derfor, at der laves aftaler om kommunikation, fx via korrespondancebreve.

Den videre proces

Såfremt Sundhedsstyregruppen godkender, at der nedsættes en arbejdsgruppe, bemyndiges formandskabet for Sundhedsstyregruppen til at godkende kommissorium for arbejdsgruppen.

Indstilling godkendt.

Sundhedsaftalen 2024-2027 udgør den overordnede fælles politiske ramme og retning for det tværsektorielle samarbejde i Midtjylland. Sundhedssamarbejdsudvalget udarbejder årligt en prioritering for udmøntningen af sundhedsaftalen det kommende år. Sundhedsstyregruppen orienteres om status på prioriteringsplanen for 2024. Når politisk forlig om sundhedsreform kendes, tages stilling til prioriteringerne i 2025.

Prioriteringer i Sundhedsaftalen 2024-2027

De prioriterede indsatsområder i sundhedsaftalen er:

• Psykiatri og trivsel - med fokus på børn og unges trivsel og fokus på mennesker med svær psykisk sygdom
• Sammenhæng for borgere med kronisk sygdom – med fokus på de med størst behov og størst kompleksitet
• Velfærdsteknologi, digitalisering og datadeling – med fokus på hjemmemonitorering, digitale konsultationer og platforme samt datadeling.

Status på prioriteringer i 2024

Vedlagte prioriteringsplan viser de politisk besluttede prioriteringer i 2024, samt status pr. oktober 2024.

Status på prioriteringsplan 2024 blev taget til orientering.

• Status prioriteringsplan 2024 pr. 241024

Tre klynger har gennemført initiativer mod selvskade med særligt fokus på børn og unge. Evalueringen af disse initiativer er nu samlet i denne sag. På grund af opstartsvanskeligheder og store variationer i de lokale tilpasninger har det vist sig udfordrende at drage generelle konklusioner på tværs af klyngerne. Derfor vil der ikke blive iværksat yderligere initiativer på baggrund af disse afprøvninger. De opnåede erfaringer kan dog med fordel anvendes lokalt.

Formålet med initiativerne var at forebygge udvikling og forværring af selvskade blandt børn og unge. Fremadrettet vil størstedelen af målgruppen blive håndteret gennem et tværsektorielt samarbejde om et kommunalt behandlingstilbud til børn og unge i mistrivsel. Derudover vil en kommende samarbejdsaftale om tidlig opsporing af børn og unge i risiko for mistrivsel styrke indsatsen yderligere.

Baggrund

I januar 2019 nedsatte Alliancen om den nære psykiatri en tværsektoriel arbejdsgruppe for at undersøge, hvordan man bedst kan forebygge selvskadende adfærd og skabe optimale behandlingstilbud. Arbejdsgruppen reagerede på et stigende problem med selvskade og udarbejdede en række anbefalinger med fokus på at forebygge udvikling og forværring af selvskadende adfærd. Arbejdsgruppen konkluderede, at der er behov for en bredere og mere sammenhængende palet af tilbud, herunder særligt tidlige indsatser for målgruppen.

Arbejdsgruppen foreslog tre centrale indsatsområder:

1. Kommunale taskforces for selvskade.
2. Fælles funktioner mellem region og kommuner, eventuelt virtuelt baserede løsninger:
   1. Tidlig afklaring og korte samtaleforløb (borgerrettet tilbud).
   2. Tværsektoriel kompetenceenhed om selvskade (målrettet fagpersoner).
3. Selvskadeteams mellem kommuner og regioner for de mest udsatte patienter.

Afprøvning og erfaringer

Arbejdsgruppen anbefalede, at de foreslåede indsatser blev afprøvet i kommuner med forskellige størrelser og geografiske placeringer, og at der løbende erfaringsudveksles mellem afprøvningerne. Arbejdsgruppen anbefalede at man på baggrund af erfaringerne, beslutter om og eventuelt hvordan modellen efterfølgende kan udbredes.

Aarhus-, Horsens- og Gødstrup-klyngerne blev valgt til at afprøve de tre indsatsområder. På grund af COVID-19 blev arbejdet forsinket, og afprøvningen blev først igangsat i 2022. Forsinkelsen medførte, at de tre indsatsområder blev tolket og implementeret forskelligt i de tre klynger. Bilag 1 indeholder en beskrivelse af, hvordan initiativerne blev udført i de tre klynger, samt de erfaringer, der blev opnået.

På tværs af klyngerne var der gode erfaringer med vidensdeling, samarbejde og erfaringsudveksling, hvilket havde en positiv effekt på arbejdet med borgere, der selvskader. Dog oplevede klyngerne på forskellig vis udfordringer, fx med at afgrænse målgruppen og med at balancere fokus på både spiseforstyrrelse og selvskade under samme initiativ. Derudover var antallet af gennemførte forløb flere steder begrænset. Samlet set er det derfor svært at drage generelle konklusioner på baggrund af afprøvningerne.

Fokus ift. at forebygge udvikling og forværring af selvskade blandt børn og unge vil derfor fremadrettet være på to indsatser:

• Det kommunale behandlingstilbud til børn og unge i mistrivsel (børn og unge med let til moderat nedsat funktionsevne grundet forstyrrende tanker om krop og mad samt selvskade er i målgruppen for behandlingstilbuddet)
• En ny samarbejdsaftale om tidlig opsporing til forebyggelse af mistrivsel hos børn og unge i udvalgte risikogrupper (Samarbejdsaftalen er under udarbejdelse)

Det forventes, at det kommunale behandlingstilbud vil være fuldt implementeret i alle kommuner senest ved udgangen af 2025. Samarbejdsaftalen om tidlig opsporing forventes klar til godkendelse primo 2025 med forventet ikrafttræden 2. halvår 2025.

Orientering om evaluering af initiativ til forebyggelse af selvskade blev taget til efterretning.

• Bilag 1_Beskrivelse af afprøvningerne

Regionsrådet og de 19 kommuner tiltrådte i 2019 en aftale om fælles sundhedsvisitationer. Aftalen sikrer de praktiserende læger, lægevagt og ambulanceberedskab én fælles indgang til hospitalerne vedrørende akutte patientforløb. Aftalen understreger samarbejdet omkring at sikre borgerne det mest relevante behandlingstilbud, uanset om dette er i kommunalt eller regionalt regi. I januar 2023 viste en status på klyngeniveau, at det overordnet set gik fint med at implementere aftalen. Dog viste rundspørgen på daværende tidspunkt, at der var forskel på, hvor langt klyngerne var med at integrere de akutte psykiatriske patientforløb i sundhedsvisitationerne.

Siden er der arbejdet videre med dette både lokalt og på tværs af klyngerne. Sundhedsvisitationerne i Randers-, Aarhus- og Midtklyngerne varetager alle visitation af både akut psykiatrisk og fysisk sygdom. Senest fra 1. januar 2025 gælder dette også de to sidste sundhedsvisitationer i henholdsvis Gødstrup- og Horsens-klyngerne. Der er også arbejdet videre med den digitale løsning 'De nære behandlingstilbud', så den fra foråret 2024 også har inkluderet de kommunale tilbud vedrørende psykiatri og sårbarhed.

Processen er en del af en større bevægelse i retning af samling af modtagelse af alle akutte patienter, uanset om de lider af psykisk eller fysisk sygdom, i de fælles akutmodtagelser. Denne proces forventes gennemført på alle matrikler senest 1. maj 2026.

Status for integration af psykiatrien i de fælles sundhedsvisitationer blev taget til efterretning.