Voksne: Samarbejde mellem Hammel Neurocenter og kommunerne i Region Midtjylland

Pårørende inddragelse.

Pårørende er en naturlig og vigtig del af borgerens forløb.

Pårørende kan inddrages i indsatsen med informeret samtykke.

Pårørende kan være bindeled og understøttende i etablering af kontakt mellem kommune og borgeren/patient med erhvervet hjerneskade.

Pårørende indkaldes til relevante møder og er med i den løbende dialog.

Eventuelt udskrivelsesmøde.

Deltagere er borger, pårørende, hospital og evt. kommune.

Det vurderes hver gang, om der er behov for et udskrivningsmøde.

Udskrivningsmødet skal understøtte den skriftlige kommunikation og kan have forskellige formål:

• At give yderligere information med henblik på at kunne vurdere behov for rehabiliteringsindsats efter udskrivelse.

• At oplyse borger og pårørende om rehabiliteringsindsats efter udskrivelse.

Der udarbejdes fælles dagsorden forud for mødet og udsendes fælles beslutningsreferat på afholdte møder.

Udskrivningsmødet afholdes rettidigt inden udskrivelsen, og datoen kendes 5 dage før mødet.

Der underskrives samtykkeerklæring til tværsektoriel kommunikation:

RHN - Samtykkeerklæringer - udfyldelse og arkivering.  

Samtykkeerklæringen gælder ligeledes oplysninger til og fra kommunens visitatorer indenfor hjemmepleje og genoptræning, handicapafdeling samt logopæder ansat i kommune eller region.

Hvis borger ikke er i stand til at give samtykke til videregivelse til andre formål end behandling (sundhedslovens § 43):

Der foretages habilitetsvurdering og laves notat om dette.

Når borgeren ikke kan forstå eller give samtykke og ikke er i stand til at vurdere egne forhold, oplyses skriftligt til kommune, via lægenotatet.

Erklæringen som patienten/patientens pårørende underskriver er kun gyldig i relation til henvendelser under det aktuelle indlæggelsesforløb eller umiddelbart efter indlæggelsens ophør. Det afgørende er hvad patienten/de pårørende har givet samtykke til.

Samtykkeerklæringen har gyldighed i maximum 1 år jævnfør sundhedslovens § 44. 

Det er uafklaret i teorien, om de nærmeste pårørende kan give samtykke til videregivelse til andre formål end behandling Jf. sundhedslovens §43. Der er umiddelbart 3 forskellige holdninger hertil:

1. De pårørende kan ikke give et samtykke til videregivelse i forbindelse med andre formål end behandling, da de kun har samtykkekompetence i forhold til behandlingen eller

2. De pårørende kan give et skriftligt samtykke til videregivelse jævnfør sundhedslovens § 43, stk. 1, hvis videregivelsen er i patientens interesse eller

3. De pårørende kan ikke give et skriftligt samtykke til videregivelse i forbindelse med andre formål end behandling. Videregivelsen kan dog ske uden samtykke, hvis man vurderer, at der i den konkrete situation er grundlag for en videregivelse efter værdispringsreglen i sundhedslovens § 43, stk. 2, nr. 2.

På Regionshospitalet Hammel Neurocenter handler vi efter pkt. 2. ovenfor og anvender kun værdispringsreglen, såfremt patienten ikke kan varetage egne forhold, og der ikke er pårørende.

Når der findes begrundelse for ansøgning om værge:

Dialog med pårørende om, hvordan kommune kan understøtte den pårørende i ansøgningsforløbet.

Hospitalet adviserer kommunen om indlæggelsen på de borgere der er kendt i det kommunale omsorgssystem. Sker automatisk via MedCom.

Kommunen sender status til hospital på de borgere der er kendt i det kommunale omsorgs system. Formålet er at hospitalet bliver bekendt med borgers funktionsniveau før aktuelle indlæggelse. Sendes via MedCom standard. (link til Den gode indlæggelse og udskrivelses checkliste).

I neurorehabiliteringsforløb som kræver udvidet koordination sendes mere end 1 plejeforløbsplan gennem forløbet, dette med henblik på at planlægning af et sammenhængende udskrivningsforløb, understøtter at kommunen får den fornødne tid til at forberede indsatserne i den videre kommunale rehabilitering.

Indeholder:

• Lægens resume af indlæggelsesjournalen 
• Fokusområder
• Formodet genoptræningsniveau
• Komplicerende faktorer (socialt, familiært)
• Estimering/dato for udskrivelse
• Andet
• Oplæg til dialog

Kan danne grundlag for indsatser fra kommunal side.

Teamet udarbejder og sender som udgangspunkt plejeforløbsplan 1-2 uger efter indlæggelsen.

Ved behov for kontakt til afdelingen sender hjerneskadekoordinator en korrespondancemeddelelse til afdelingen.

De relevante fagområder og de tværfaglige netværksteam sikrer rettidig indsats og understøttelse af aktivt videndeling.

Særlig opmærksomhed på tidlig indsats i forhold til blandt andet forsørgelsesgrundlag, boligforhold og børn i hjemmet.

Vær opmærksom på indhentelse af samtykke, eftergældende lovgivning og organisering i egen kommune, f.eks. til Beskæftigelsesafdeling og familieafdelingerne.

Kommunen indhenter selv de samtykker, der er behov for til den kommunale sagsbehandling.

Definition på hjemmerehabilitering

Når en patient kortvarigt er i eget hjem under indlæggelse på Hammel Neurocenter.

Formålet med hjemmerehabilitering er, at viden herfra anvendes i patientens rehabiliteringsforløb under indlæggelse samt at bidrage til en god overgang til videre rehabilitering eller andre tiltag herefter.

”Orlov” defineres som ”hjemmerehabilitering”.

Dokumentation og kommunikation

Der sendes automatisk sygehusadvis ”Orlov fra indlæggelse” til kommunen, når Hammel Neurocenter registrerer orlov i EPJ. Advisen sendes kun i de tilfælde, hvor patienten inden indlæggelsen modtager ydelser fra hjemmeplejen. Når kommunen modtager sygehusadvisen, hedder den ”Start orlov” og ”Slut orlov”.

Hjælpemidler ved hjemmerehabilitering

Hammel Neurocenter leverer de hjælpemidler, en patient har behov for ved hjemmerehabilitering, undtaget er APV-hjælpemidler, der leveres af kommunen.

Hammel Neurocenter sender opdateret plejeforløbsplan til kommunen, hvis patienten har behov for hjemmepleje ifm. hjemmerehabilitering, uanset om patienten er kendt i kommunen eller ej.

Der er noteret hvilken hjælp, der er behov for, samt hvem der kan kontaktes på Hammel Neurocenter i tilfælde af sparring, eller hvis patienten skal afbryde hjemmerehabilitering og skal retur til Hammel Neurocenter. Afbrydes hjemmerehabilitering, og der dermed er behov for aflysning af hjemmepleje, er det Hammel Neurocenter, der er ansvarlig herfor.

Hammel Neurocenter har det lægefaglige ansvar under patientens hjemmerehabilitering.

Eventuel respons fra kommune ifm. hjemmerehabilitering sendes til Hammel Neurocenter via ”Besvar” på Plejeforløbsplanen.

Plejeforløbsplanen danner baggrund for kommunens visitation af indsatser til borger.

Hvis patienten udskrives med en genoptræningsplan til rehabilitering på specialiseret niveau, skal den visiterende plejeforløbsplan sendes senest 2 uger før udskrivelsen, hvorefter kommunen modtager patienterne efter de 2 uger.

Videre planlægning sker ud fra kommunal respons på den visiterende plejeforløbsplan.

Indhold:

• Dato for udskrivelse
• Genoptræningsniveau ved udskrivelse
• Neurofaglige strategier
• Behov for støtte over døgnet i forhold til funktionsevne, type og varighed af støtten
• Relevante informationer i forhold til sociale og familiære forhold.

• Relevant erfaring fra hjemmerehabilitering

• Informationer hvor der kan være behov for yderligere dialog før udskrivelse, herunder habilitet.

Flytning uden samtykke:

Rettidig kommunikation mellem hospital og kommune fremmer timing i forhold til sagsakten og afgørelser. Opmærksomhed på at information om habilitet fremgår af den skriftlige kommunikation med hjemkommunen.

Udskrivningsmødet afholdes rettidigt inden udskrivelsen, og datoen kendes 5 dage før mødet.

Deltagere er borger, pårørende, hospital og evt. kommune.

Det vurderes hver gang, om der er behov for et udskrivningsmøde.

Udskrivningsmødet skal understøtte den skriftlige kommunikation og kan have forskellige formål:

• At give yderligere information med henblik på at kunne vurdere behov for rehabiliteringsindsats efter udskrivelse.

• At oplyse borger og pårørende om rehabiliteringsindsats efter udskrivelse.

Der udarbejdes fælles dagsorden forud for mødet og udsendes fælles beslutningsreferat på afholdte møder.

Hjælpemiddelbehov beskrives af hospital og bestilles efter gældende aftaler mellem regioner og kommuner.

Særlig opmærksomhed på præcise mål og rettidig varsling.

https://www.sundhedsaftalen.rm.dk/varktojskasse/hjalpemidler-og-behandlingsredskaber/

Det tværfaglige netværksteam sammensættes og sagen koordineres.
Eventuelt kontakt til borger/pårørende

Ved rehabilitering på specialiseret niveau: Matchning af indsats efter udskrivelse, herunder undersøges om det skal være matrikelløst eller matrikelbundet.

Kommunen har ansvaret for at for at videreformidle relevante informationer til udøvende tilbud.

Vær opmærksom på indhentelse af samtykke gældende for eksterne tilbud.

Hvis borger ikke er stand til at give samtykke:

Når borgeren ikke kan forstå eller give samtykke og ikke er i stand til at vurdere egne forhold, og der er behov for koordination og dialog med flere afdelinger i en kommune. Anvendes værdispringsreglen i Forvaltningsloven §29 stk. 2 nr. 3 med begrundelse i borgerens journal. Anvendelse af værdispringsregler vil være i henhold til den enkelte kommunes juridiske vurdering og tilhørende lovgivning. Heri i henhold til hvilket fagområde, der vurdere og hvordan denne skal anvendes i den enkelte sag.

Regionen ordinerer enten: Almen genoptræningsplan eller genoptræningsplan med rehabilitering på specialiseret niveau. Danner baggrund for at der kan visiteres og iværksættes de rette indsatser i kommunen.

Væsentlige monofaglige detaljer kan formidles.

Sendes på udskrivelses dagen.

Læge ordinerer og ergo-og fysioterapeut udarbejder og sender.

Kommunen iværksætter relevant tilbud. Der kan tilbydes et matrikelbunden eller et matrikelløst tilbud, svarende til borgerens behov for indsats.

Kommunen har ansvaret for at for at videreformidle de relevante informationer til udøvende tilbud.

Den almene GOP visiteres i kommunen mellem basalt og avanceret niveau, svarende til borgerens behov

Borgeren kontaktes indenfor 4 dage efter modtagelse af genoptræningsplanen og genoptræningen startes indenfor 7 dage efter modtagelse af genoptræningsplanen.

Sendes kun hvis borgeren skal modtage hjemmesygepleje/praktisk bistand.

Sygeplejen udarbejder og sender, hvis der er behov.

Kommunen har ansvaret for at for at videreformidle relevante informationer til udøvende tilbud.

Epikrisen omfatter forløb og status ved udskrivning, herunder habilitet. Efter udskrivning er det egen læge som forestår vurderinger, eller henviser tilbage til specialistvurdering ved behov for dette.

Visitering af indsatser som omfatter sygepleje, personlig og praktisk bistand, understøttet af udskrivningsrapporten og øvrig dialog. Se den gode indlæggelse og udskrivels: sektorovergang

Pårørende er en naturlig og vigtig del af borgerens forløb.

Pårørende kan inddrages i indsatsen med informeret samtykke.

Pårørende kan være bindeled og understøttende i etablering af kontakt mellem kommune og borgeren/patient med erhvervet hjerneskade.

Pårørende indkaldes til relevante møder og er med i den løbende dialog.

De kommunale aktører kan vejlede borgeren/ de pårørende i henvendelse til egen læge med henblik på revurdering af habilitetsevnen, særligt ved re-mission af habiliteten.