Hospitalet adviserer kommunen om indlæggelsen på de borgere der er kendt i det kommunale omsorgs- og sundhedssystem. Dette sker automatisk via MedCom.

Kommunen sender status til hospital på de borgere der er kendt i det kommunale omsorgs- og sundhedssystem.

Formålet er at hospitalet bliver bekendt med borgers funktionsniveau før aktuelle indlæggelse. Sendes via MedCom.

Hospitalet adviserer om indlæggelsen til hjerneskadekoordinator i kommunen i et korrespondancebrev.

I adviseringen orienteres der kort om hændelsesforløbet og der ansøges om merudgifter og tabt arbejdsfortjeneste, på vegne af forældremyndighedsindehaver.

I neurorehabiliteringsforløb som kræver udvidet koordination sendes mere end 1 plejeforløbsplan gennem forløbet. Dette med henblik på at planlægning af et sammenhængende udskrivningsforløb, understøtter at kommunen får den fornødne tid til at forberede indsatserne i den videre kommunale rehabilitering.

Indeholder:

• Lægens resume af indlæggelsesrapport
• Personlige/social faktorer
• Fokusområder
• Formodet genoptræningsniveau
• Estimering/dato for udskrivelse
• Andet

Teamet udarbejder og sender som udgangspunkt den orienterende plejeforløbsplan 1-2 uger efter indlæggelsen.

Ved behov for kontakt til afdelingen, kan hjerneskadekoordinator kontakte socialrådgiver tilknyttet afsnittet via mail til funktionspostkassen: socialraadgivere@midt.rm.dk

De relevante fagområder og de tværfaglige netværksteam sikrer rettidig indsats og understøttelse af aktivt videndeling.

Særlig opmærksomhed på tidlig indsats i forhold til blandt andet støtte til hele familien - barnet/den unge selv, forældre og søskende.

Kommunen indhenter selv de samtykker, der er behov for til den kommunale sagsbehandling.

Beskrivelse af behov for assistance til medicin og praktisk bistand/ hjemmepleje, habilitet, og eventuel evaluering af weekendorloven.

Plejeforløbsplanen danner grundlag for visitering af indsatser i hjemmet under hjemmerehabilitering. Plejeforløbsplanen fremsendes kun ved konkret behov for hjælpemidler eller sygeplejehjælp.

Der visiteres til indsatser. Eventuel evaluering af hjemmerehabilitering, sendes til hospital via korrespondancebrev.

Plejeforløbsplanen danner baggrund for kommunens visitation af indsatser til borger.

Plejeforløbsplanen sendes én uge før udskrivningsmøde og/eller senest to uger før udskrivelse, hvori der også varsles om niveau for udskrivelse.

Indhold:

• Dato for udskrivelse
• Genoptræningsniveau ved udskrivelse
• Neurofaglige strategier
• Behov for støtte over døgnet i forhold til funktionsevne, type og varighed af støtten
• Relevante informationer i forhold til sociale og familiære forhold
• Erfaring fra hjemmerehabilitering

Videre planlægning sker ud fra kommunal respons på den opdaterede plejeforløbsplan.

Der inviteres til udskrivningsmøde på patienten - ved korte vurderingsophold, kan det undlades. Invitationen sendes som et korrespondancebrev, til hjerneskadekoordinator i kommunen.

Udskrivningsmødet afholdes rettidig inden udskrivelse og datoen kendes min. 5 dage før mødet. Udskrivningsmødet kan være virtuelt eller med fysisk fremmøde. Der udsendes fælles dagsorden forud for mødet. Mødet afsluttes med fælles opsamling og konklusion på drøftelser og aftaler.

Regionshospitalet Hammel Neurocenter er ansvarlig for udarbejdelse af dagsorden og referat til udskrivningsmøderne.

Overordnet formål med udskrivningsmøder er:

• At yderligere oplysninger kan udveksles mellem deltagerne, for derved at kunne vurdere behov for rehabiliteringsindsats samt belyse muligheder og afklare barnets, den unges og/eller forældremyndighedsindehavers ønske hertil.

• At barnets, den unges og/eller forældremyndighedsindehaver oplyses om forløbets næste trin efter udskrivelse.

• At barnets, den unge og/eller forældremyndighedsindehaver orienteres om kontaktperson/tovholder ved kommunen samt har mulighed for at få afklaret spørgsmål.

Hjælpemiddelbehov beskrives af hospital og bestilles efter gældende aftaler mellem regioner og kommuner.

Særlig opmærksomhed på præcise mål og rettidig varsling.

afklaringskatalog.rm.dk

Regions læge ordinerer niveau for genoptræningsplan - herunder Almen genoptræningsplan eller genoptræningsplan med rehabilitering på specialiseret niveau. Denne danner baggrund for at der kan visiteres og iværksættes de rette indsatser i kommunen.

Ergo- og fysioterapeut udarbejder og sender genoptræningsplanen.

I ’udskrivelsesnotat - resume af behandlingsforløb’, beskriver læge behovet for pasning af barnet/den unge i hjemmet, efter udskrivelse.

Genoptræningsplanen sendes på udskrivelses dagen.

Den almene GOP visiteres i kommunen mellem basalt og avanceret niveau, svarende til borgerens behov for indsats.

Forældremyndighedsindehaveren kontaktes indenfor 4 dage efter modtagelse af genoptræningsplanen og genoptræningen startes indenfor 7 dage efter modtagelse af genoptræningsplanen.

Kommunen iværksætter relevant tilbud. Der kan tilbydes et matrikelbunden eller et matrikelløst tilbud, svarende til borgerens behov for indsats.

Kommunen har ansvaret for at for at videreformidle de relevante informationer til udøvende tilbud.

Forældremyndighedsindehaveren kontaktes indenfor 4 dage efter modtagelse af genoptræningsplanen og genoptræningen startes indenfor 7 dage efter modtagelse af genoptræningsplanen.

Sendes på udskrivningsdagen til kommunen og kun hvis borgeren skal modtage hjemmesygepleje/praktisk bistand. Sygeplejen udarbejder og sender, hvis der er behov.

Kommunen har ansvaret for at for at videreformidle relevante informationer til udøvende tilbud.

Epikrisen sendes til egen læge og henvisende sygehus på udskrivningsdagen. Den omfatter forløb og status ved udskrivning, herunder habilitet. Efter udskrivning er det egen læge som forestår vurderinger, eller henviser tilbage til specialistvurdering ved behov for dette.

Visitering af indsatser som omfatter hjemmesygepleje og praktisk bistand, understøttet af udskrivningsrapporten og øvrig dialog.

Nærmeste familie omkring barnet/den unge er en naturlig og vigtig del af dennes forløb.

Søskende kan inddrages i indsatsen omkring barnet/den unde, med informeret samtykke fra forældremyndighedsindehaver.

Én forældremyndighedsindehaver anbefales medindlagt med barnet/den unge.

Netværket omkring hele familie er en vigtig aktør ift. støtte og kan med informeret samtykke, inviteres til netværkmøder.