Udskrivelsesfase

Regionen ordinerer enten: Almen genoptræningsplan eller genoptræningsplan med rehabilitering på specialiseret niveau. Danner baggrund for at der kan visiteres og iværksættes de rette indsatser i kommunen.

Væsentlige monofaglige detaljer kan formidles.

Sendes på udskrivelses dagen.

Læge ordinerer og ergo-og fysioterapeut udarbejder og sender.

Kommunen iværksætter relevant tilbud. Der kan tilbydes et matrikelbunden eller et matrikelløst tilbud, svarende til borgerens behov for indsats.

Kommunen har ansvaret for at for at videreformidle de relevante informationer til udøvende tilbud.

Den almene GOP visiteres i kommunen mellem basalt og avanceret niveau, svarende til borgerens behov

Borgeren kontaktes indenfor 4 dage efter modtagelse af genoptræningsplanen og genoptræningen startes indenfor 7 dage efter modtagelse af genoptræningsplanen.

Sendes kun hvis borgeren skal modtage hjemmesygepleje/praktisk bistand.

Sygeplejen udarbejder og sender, hvis der er behov.

Kommunen har ansvaret for at for at videreformidle relevante informationer til udøvende tilbud.

Epikrisen omfatter forløb og status ved udskrivning, herunder habilitet. Efter udskrivning er det egen læge som forestår vurderinger, eller henviser tilbage til specialistvurdering ved behov for dette.

Visitering af indsatser som omfatter hjemmesygepleje og praktisk bistand, understøttet af udskrivningsrapporten og øvrig dialog. (link den gode indlæggelse og udskrivelse)

Pårørende er en naturlig og vigtig del af borgerens forløb.

Pårørende kan inddrages i indsatsen med informeret samtykke.

Pårørende kan være bindeled og understøttende i etablering af kontakt mellem kommune og borgeren/patient med erhvervet hjerneskade.

Pårørende indkaldes til relevante møder og er med i den løbende dialog.

De kommunale aktører kan vejlede borgeren/ de pårørende i henvendelse til egen læge med henblik på revurdering af habilitetsevnen, særligt ved re-mission af habiliteten.