Alle involverede aktører er ansvarlige for de indsatser de iværksætter, herunder ansvarlige for at koordinere indsatsen og informere de andre aktører, når der sker ændringer i patientens tilstand.

I god tid inden udskrivelsen adviseres den modtagende kommune og den praktiserende læge elektronisk. Dette bør følges op af direkte kommunikation (telefon, videosamtale). Det aftalte behandlingsniveau skal formidles videre.

Den/de ansvarlige sundhedsprofessionelle bør sikre en behandlingsplan for patienten og en beskrivelse af, hvordan tilstanden kan udvikle sig, og hvilken indsats, der i så fald kan være relevant. Målsætninger og behandlingsplan skal være forventningsafstemt med patienten og dennes pårørende og skal også fungere som redskab for dem.

Forløbet dokumenteres i den almindelige journalføring, sygepleje- og omsorgsjournaler, udskrivningsbrev/epikriser og eventuel statusrapport.

Behandlingsniveau:

• Specialiseret
• Basalt

Ansvarlige aktører:

• Hospital
• Kommune
• Hospice
• Praktiserende læge