Alle involverede aktører er ansvarlige for de indsatser de iværksætter, herunder ansvarlige for at koordinere indsatsen og informere de andre aktører, når der sker ændringer i patientens tilstand.
I god tid inden udskrivelsen adviseres den modtagende kommune og den praktiserende læge elektronisk. Dette bør følges op af direkte kommunikation (telefon, videosamtale). Det aftalte behandlingsniveau skal formidles videre.
Den/de ansvarlige sundhedsprofessionelle bør sikre en behandlingsplan for patienten og en beskrivelse af, hvordan tilstanden kan udvikle sig, og hvilken indsats, der i så fald kan være relevant. Målsætninger og behandlingsplan skal være forventningsafstemt med patienten og dennes pårørende og skal også fungere som redskab for dem.
Forløbet dokumenteres i den almindelige journalføring, sygepleje- og omsorgsjournaler, udskrivningsbrev/epikriser og eventuel statusrapport.
Behandlingsniveau:
- Specialiseret
- Basalt
Ansvarlige aktører:
- Hospital
- Kommune
- Hospice
- Praktiserende læge